FORMULAIRE DE CANDIDATURE AU PRIX ECO-REPORTAGES 2011

nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

pseudonyme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

date de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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courriel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

tél . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

nom de l'employeur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ou pigiste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

n° de carte de presse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ou carte de correspondant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

titre de l'article/émission présenté au prix Eco-reportages 2011 et durée pour l’audiovisuel :
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date de publication-diffusion et support : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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adresse Internet sur laquelle peuvent être écoutées et vues les émissions radio et TV . . . . .
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Je reconnais avoir pris connaissance du règlement du prix Eco-reportages 2011 et en accepter
les dispositions.

Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,

le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

signature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Formulaire à joindre impérativement au dossier d’inscription avec la copie de la carte de presse et l’envoyer avant le 20 janvier 2012.